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APRILE 23, 2020 – Durante un recente webinar dell'American Society of Nephrology, Anitha Vijayan, MD, professore di medicina nella Divisione di Nefrologia presso la Washington University School of Medicine di St. Louis, ha tenuto una presentazione sul Aspetti pratici della RRT nei pazienti ospedalizzati con AKI o ESKD. Le abbiamo chiesto di condividere alcune delle sue intuizioni con Medscape.
Questa intervista è stata curata per lunghezza e chiarezza.
Quali sono le indicazioni per la terapia renale sostitutiva (RRT) nei pazienti con COVID – 19?
Anitha Vijayan, MD: Le indicazioni per la RRT nei pazienti con danno renale acuto (AKI) di qualsiasi eziologia sono iperkaliemia sovraccarico di volume dell'acidosi metabolica, manifestazioni uremiche come encefalopatia uremica o pericardite. Consideriamo anche la gravità dell'oliguria.
Esistono indicazioni specifiche per COVID – 19 o sono tipici dei pazienti in terapia intensiva con AKI?
COVID – 19 i pazienti hanno una probabilità molto alta di respirazione fallimento e talvolta è difficile distinguere se questo è dal sovraccarico di volume o dalla polmonite. L'insufficienza respiratoria può essere la forza trainante per l'inizio della terapia di sostituzione renale in questi pazienti, e forse a tale riguardo tendono ad essere un po 'diversi.
Raccomandi che le strategie di gestione medica siano esaurite prima di usare la RRT?
Se l'unica ragione per iniziare la RRT è l'insufficienza respiratoria e il sovraccarico di liquidi, raccomandiamo prima una prova di diuretici dell'ansa. Naturalmente, i diuretici non devono essere usati se si sospetta che il paziente sia già ipovolemico o se hanno altre indicazioni per la RRT come manifestazione uremica o iperkaliemia grave, ecc.
Stai ritardando la RRT più a lungo a causa della carenza di macchine o di qualsiasi motivo clinico?
Direi principalmente per la gestione delle risorse. Perché se iniziamo la terapia sostitutiva molto presto per tutti questi pazienti, finiremo le macchine e altre forniture.
La terapia di sostituzione renale continua (CRRT) è la modalità preferita?
La CRRT è la modalità preferita per qualsiasi paziente gravemente malato di AKI, in particolare per quelli con instabilità emodinamica. È il caso, indipendentemente dal fatto che abbiano COVID – 19.
Esiste qualche preferenza per l'emodialisi della clearance convettiva continua (CVVH) rispetto all'emodialisi venosa venosa continua (CVVHD)?
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No. La clearance convettiva non ha dimostrato di essere superiore alla clearance diffusiva, per quanto riguarda gli esiti dei pazienti. Come ho detto nel webinar, dovresti usare qualsiasi modalità disponibile nella tua istituzione.
Che dire delle risorse in termini di conservazione del dializzato?
Nella maggior parte dei casi vengono utilizzate le stesse soluzioni preconfezionate come fluido di ricambio (CVVH) o dializzato (CVVHD). Alcune macchine come Tablo possono generare il proprio dializzato e possono essere utilizzate solo per CVVHD e non CVVH. Ma dal punto di vista delle risorse, non c'è motivo di preferire una modalità rispetto all'altra. Dipende tutto dalle macchine disponibili nel tuo istituto.
Uno dei tuoi consigli è di ridurre le portate per massimizzare le risorse. Puoi elaborare?
Tipicamente per CRRT, usiamo una portata dell'effluente di circa 20 – 25 mL / kg / ora. Tale raccomandazione si basa sugli studi ATN e RENAL, pubblicati in 2008 in 2009, rispettivamente, che hanno confrontato portate inferiori a portate più elevate e non hanno mostrato alcuna differenza per quanto riguarda i risultati. Tuttavia, nessuno ha confrontato 20 – 25 mL / kg / ora a una portata ancora più bassa come 15 mL / kg / ora, 20 – 25 mL dovrebbe servire come standard.
Quello che stavo raccomandando è che una volta che i pazienti raggiungono il controllo metabolico (elettroliti stabili, acidosi sotto controllo), allora puoi considerare di abbassare le portate a circa 15 mL / kg / ora per conservare le risorse.